LA PONCTION PLEURALE

           PONCTION PLEURALE 

Définition :

La ponction pleurale consiste à introduire une aiguille dans la plèvre pour en prélever le contenu. La ponction pleurale peut être faite à titre diagnostique et thérapeutique ( ponction évacuatrice, lavage, irrigation d'un abcès avec du sérum physiologique et de la Bétadine*).

Indications :

Devant des signes fonctionnels dus à un épanchement important :

Dyspnée proportionnelle à l'importance de l'épanchement.
Toux sèche, en particulier aux changement de position.
Douleur à type de point de côté thoracique.

Devant des signes généraux :

Asthénie,
Fièvre.


Devant son état respiratoire :

- Fréquence respiratoire,
- Cyanose,
- Etat de conscience,
- Saturation.

A l'examen :

A l'inspection:
Si épanchement important, hémithorax immobile.

A la palpation :
Baisse ou abolition des vibrations vocales sur la hauteur de l'épanchement.


A la percussion :
Matité franche hydrique déclive dont la hauteur permet d'apprécier approximativement l'importance de l'épanchement.

A l'auscultation :
Abolition du murmure vésiculaire sur la auteur de l'épanchement avec parfois à la limite supérieure un souffle pleurétique, un frottement pleural.

A la radiographie:

Les clichés thoraciques (F+P) montrent l'épanchement sous forme d'une opacité dense homogène ( Blanc sur la radio)
Selon l'abondance, on distingue :

Un épanchement de grande abondance = hémithorax opaque.
Un épanchement de moyenne abondance = opacité de hauteur variable.
Un épanchement de faible abondance = opacité comblant le cul de sac costo-diaphagmatique externe.

Les clichés thoraciques précisent également :

L'état du parenchyme pulmonaire (recherche de lésion tuberculeuse ou néoplasique)
La position des organes du médiastin (déviation du cœur et de la trachée en cas d'épanchement compressif)

Préparation du patient :

NON A JEUN

Prévenir le patient, le rassurer en l'informant du déroulement de l'examen (geste rapide et non douloureux),
Avoir une radio pulmonaire récente (F+P),un bilan d'hémostase,
Donner une prémédication sur avis médical, si besoin.

Installation :

Le patient assis, les bras posés sur un oreiller, présente son dos au médecin.
Le médecin repère l'endroit de la ponction grâce à la radio du thorax et une auscultation pulmonaire approfondie (percussion du patient).




Matériel :

Prévoir dans un plateau :
Une seringue de 20 ml,
Une aiguille IM,
XylocaÏne 1%* injectable,
Compresses stériles,
Du sparadrap,
Robinet à 3 voies,
- Cathéter,
Et 3 flacons stériles pour les différentes analyses (bactério, cyto, numération ,chimie) accompagnés de leurs bons respectifs.
Une tubulure que l'on coupera au niveau du compte goutte),

Le tout sera posé sur un chariot qui sera complété par les éléments suivant :
Bétadine*,
Alcool 70°,
Un bocal de 2 L,
Un haricot,
Le flacon de récupération d'aiguilles usagées.

Technique :

Après que le médecin ait désinfecté la peau avec des compresses bétadinées au niveau du centre de la matité, la technique est réalisée en 2 étapes :

Le temps de l'anesthésie :
Il pique avec une aiguille IM injectant de la xylocaïne* en deux temps, en faisant un bouton cutané intradermique puis une injection traçante prolongée jusqu'à la pénétration intra pleurale (environ en tout 3 cc), puis retire l'aiguille.

Le temps du prélèvement :
Le médecin adapte à la seringue comportant le cathéter, un robinet 3 voies relié à la tubulure. Cette dernière retombant dans le bocal destiné à recueillir le liquide pleural.
Par le robinet et avec la seringue, le médecin va déclencher l'écoulement du liquide en aspirant et effectuer les prélèvements nécessaires, que l'infirmière recueillera dans les pots afin de les envoyer à analyser après que le praticien ait rempli les bons.
Après la ponction, il retire l'aiguille et l'infirmière aura pour tâche de retirer l'excès de Bétadine* autour du point de ponction avec de l'alcool à 70° avant de le protéger avec un pansement sec.

Les prélèvements :

Les éléments d'information que l'on retire du liquide pleural sont nombreux, au niveau de l'aspect macroscopique, de la biochimie, de la numération formule, de la cytologie et enfin de la bactériologie.


Biochimie :

Transsudats : protides <30g/l d'origine purement mécanique (insuffisance cardiaque, cirrhose)
Exsudats : protides >30g/l sont témoins d'une atteinte de la plèvre (pleurésie)
Certains dosages biochimiques sont possibles mais peu spécifiques ( glycopleurie, amylopleurie)
On peut être amené à demander le dosage de l'acide hyaluronique qui est un constituant du tissu conjonctif. En effet, lorsqu'il est en augmentation, cela signifie la présence d'un mésothéliome malin (tumeur secondaire à une exposition à l'amiante)


Cytologie, numération formule :

Numération des lymphocytes (si ìì,tuberculose)
Polynucléaires neutrophiles, éosinophiles, globules rouges.
Cellules mésothéliales (ì ì = évocation de cancer)

Bactériologie :

Recherche de BK, de présence de germes

Incidents :

- Ponction blanche (mauvais repérage, aiguille trop courte ou trop fine, plèvre cloisonnée)
- Malaise vagal,
- Piqûre vasculaire,
- Pneumothorax.

Accidents : (très rares)

- Piqûre septique,
- Ensemencement cancéreux,
- Blessure de la rate, du foie, du colon,
- Syncope,
- Cyanose engendrée par un OAP qui est lié à une évacuation trop importante de liquide (>1500cc),
- Embolie gazeuse.

Rôle de l'ide post ponction pleurale:
Descendre les prélèvements au laboratoire rapidement avec les bons d'examens,

Noter la quantité de liquide recueillie et l'aspect du liquide,

Vérifier si prescription d'une radio pulmonaire dans les heures qui suivent,
Surveiller l'état général du patient,

Retirer le pansement le lendemain .